KNELPUNTEN

Cel- en gentherapieën vragen van alle betrokkenen een andere kijk op procedures tussen diagnose en behandeling. Met deze nieuwe geneesmiddelen treden geneesmiddelen-ontwikkelaars en academische centra buiten de gebaande paden. Ze lopen daardoor onherroepelijk tegen nieuwe obstakels aan.

Waardering en vergoeding

Op dit moment zijn er nog geen cel- en gentherapieën op de markt met een jarenlang track record, op grond waarvan eenduidige lessen te trekken zijn over succes- en faalfactoren. Discussie over kosten-baten en de hoogte van de vergoeding door verzekeraars is in ieder geval een terugkerend onderwerp. Dat heeft te maken met de relatief hoge kostprijs van deze therapieën, die betaald wordt op een moment dat de baten nog onduidelijk zijn, in combinatie met de lange ontwikkeltijd, complexe productie en logistiek en de vaak relatief kleine afzetmarkten. Klinische gegevens van deze innovatieve geneesmiddelen leveren op dit moment extra discussie. De markttoelating is vaak gebaseerd op kleine, innovatieve trials met hooguit enkele tientallen patiënten. Er is daardoor onzekerheid over de medische en economische impact bij regulier klinisch gebruik van cel- en gentherapieën. De vraag om meer klinische data kan de discussie over de vergoeding verlengen. Tot slot ontbreekt het op dit moment aan kennis over effectiviteit van deze nieuwe technologieën op de lange termijn. De therapie is vaak gericht op genezing, maar het is nog niet zeker of dat effect over vijftien jaar of langer daadwerkelijk aanwezig is. Verzekeraars en bedrijven denken na over het opzetten van nieuwe regelingen voor betalingen. Een idee is om de kosten voor een dergelijk geneesmiddel uit te smeren over verschillende jaren, gekoppeld aan het effect van de behandeling op de patiënt.

Productie, logistiek en regelgeving

Cel- en gentherapieën zijn echt anders dan klassieke geneesmiddelen op basis van kleine chemische stoffen (zoals statines of pijnstillers) en eiwitten (zoals antilichamen of enzymen). Traditionele farmaceutische producten worden vaak centraal op grote schaal gemaakt en wereldwijd aan groepen patiënten voorgeschreven. Ze zijn vaak lang houdbaar en goed te transporteren. Met name geneesmiddelen op basis van patiënt-eigen celmateriaal zijn juist producten waarvan één batch per persoon wordt gemaakt, die slechts enkele dagen bruikbaar is. Daarom moeten er korte lijnen zijn tussen ziekenhuis en productiefaciliteit. Deze productieplaats moet voldoen aan de strenge eisen van de Good Manufacturing Practice (GMP). Eventueel transport naar een centrale productiefaciliteit buiten de landsgrenzen stelt nog hogere eisen aan logistiek, koeling, douaneformaliteiten en labeling. Om die reden wordt er nagedacht over het vervoer van de patiënt naar een centrale behandelfaciliteit, om ingewikkelde logistiek te vermijden.

Het ontwikkelen, inrichten en certificeren van een GMP-faciliteit voor de productie van cel- en gentherapieën is een lang, specialistisch pro-ces. Eenmaal in bedrijf blijkt de bedrijfsvoering van een GMP-faciliteit een aanzienlijke kostenpost, doordat veel handelingen handmatig worden verricht. Verder vereisen GMP-procedures uiteen lopende controles op kwaliteit en werking van dit soort nieuwe toepassingen. Vooral bij therapieën die patiënt-eigen cellen gebruiken moet besmetting of verwisseling worden uitgesloten. Per-stuk productie en levering van een dergelijk geneesmiddel heeft grote gevolgen voor de kosten van de therapie. Tot slot vallen veel van deze nieuwe geneesmiddelen onder regelgeving voor het werken met genetisch gemodificeerde organismen (ggo’s). Een afweercel met een extra stukje DNA is namelijk een ggo. Dat geldt ook voor een gentherapeutisch preparaat met een virusachtig deel-tje. Het betekent dat het ziekenhuis en de productiefaciliteit over een speciale vergunning moe-ten beschikken, voordat patiënten zo’n behandeling kunnen krijgen. In Nederland duurt het in 2019 vaak wel een jaar voor zo’n vergunning er is, terwijl dit in andere westerse landen door-gaans in een paar maanden kan. Dat heeft te maken met de strenge Nederlandse interpretatie van Europese wetgeving.

Langdurig en kostbaar onderzoek

‘Het ontwikkelen van nieuwe geneesmiddelen is in het algemeen een langdurig en kostbaar proces, en cel- en gentherapieën zijn daarop geen uitzondering. Daar komt bij dat een aantal van dit soort geneesmiddelen door academische centra en kleinere bedrijven worden ontwikkeld, die minder ervaring en slagkracht hebben dan grotere bedrijven om aan eisen van markt toelating te voldoen. Dat betekent regelmatig dat de laatste fase van het klinisch onderzoek en de dossier-vorming voor markttoelating te hoog gegrepen zijn. De ontwikkeling stokt dan. Het product wordt verkocht of in licentie gegeven.

Bij geslaagde markttoelating van cel- en gentherapieën is het niet altijd duidelijk of het product gaat slagen in concurrentie met andere, bestaande behandelingen en andere medische innovaties. Het langdurig vastzitten in discussies over vergoeding, of verplichtingen voor het doen van extra klinisch onderzoek kan opname van deze nieuwe technologieën in de medische praktijk vertragen. Als gevolg daarvan kan een tegenvallende omzet de bedrijfsvoering zo op de proef stellen dat een bepaalde therapie weer van de markt wordt gehaald. Van het bedrijf wordt dan ook vaak een lang uithoudings-vermogen verlangd.