lees meer
De wetenschap dat lichaamseigen afweer kanker in principe de baas kan, ontstond eind jaren tachtig en leverde inspiratie voor nieuwe studies. Het idee daarbij was kortweg om afweercellen (T-cellen) uit de tumor van de patiënt te halen en in het lab te vermeerderen, om ze een paar dagen later weer terug te geven. Bij een klein deel van de kankerpatiënten leidde die behandeling tot het slinken van uitgezaaide tumoren. In de decennia erna is die technologie verder ontwikkeld tot de CAR T-cel immuuntherapie.
Deze therapie draait om afweercellen van de patiënt. Die gaan op transport naar een speciale bewerkingsfaciliteit. Daar wordt een extra stukje DNA in de cellen ingebouwd, waar-door ze veel beter tumoren kunnen herkennen en opruimen. Vervolgens krijgen de gemodificeerde cellen gelegenheid een tijdje te delen tot ze met miljoenen zijn. De levende cellen worden verwerkt in een infuus en gaan retour naar het ziekenhuis, waar de patiënt de bewerkte cellen krijgt toegediend.
Ziekten bestrijden met eigen cellen van de patiënt is bij uitstek een vorm van personalised medicine: een individu is de leverancier van het startmateriaal voor het productieproces én de ontvanger van het eindproduct. Die werkwijze wijkt sterk af van de gangbare fabricage en logistiek rond farmaceutische producten, waarbij een geneesmiddel wordt gemaakt voor duizenden patiënten.
Bij patiënten worden witte bloedcellen afgenomen.
Hier worden T-cellen uit geïsoleerd.
Deze T-cellen gaan op transport naar een faciliteit waar deze genetisch worden gemodificeerd.
Ze krijgen een extra stuk DNA coderend voor een CAR (chimere antigene receptor), die later kankercellen kan herkennen.
Daarna worden er miljoenen T-cellen in de fabriek gekweekt, tot er voldoende zijn voor een behandeling.
Deze gaan opnieuw op transport, nu terug naar het ziekenhuis.
Ze worden via een infuus toegediend worden aan de patiënt.
Door het ingebouwde CAR-gen zijn de nieuwgevormde CAR T-cellen in staat bepaalde eiwitten op de buitenkant van de kankercel (antigenen) te herkennen. De CAR T-cellen binden zich vervolgens aan de kankercel en doden deze.
In de herfst van 2018 zijn in Europa twee CAR T-celtherapieën toegelaten die gericht zijn op de behandeling van specifieke bloedtumoren, die niet reageren op andere geneesmiddelen. Deze CAR T ’s worden geclassificeerd als ATMP: Advanced Therapy Medicinal Products, een nieuwe categorie medische behandelingen gebaseerd op cellen, genen, weefsels, of een combinatie daarvan. Vaak zijn cellen of weefsels van de patiënt daarbij het startpunt. ATMP’s draaien om interventies op gen-, cel-, of weefselniveau als permanente oplossing voor uiteenlopende aandoeningen als kanker, oogaandoeningen, bloedstollingsziekten of gewrichtsklachten.
Kenmerk van cel- en gentherapieën is dat ze een (bijvoorbeeld ontbrekende) genetische eigenschap aan cellen kunnen toevoegen, die een direct effect hebben in het lichaam van de patiënt. Ze kunnen extra eigenschappen toevoegen, of bestaande eigenschappen blokkeren. Via gentherapie wordt de genetische code van een patiënt aangepast. Hiermee kunnen fouten in het DNA worden hersteld (figuur 2). Fouten in het DNA kunnen leiden tot het niet goed aanmaken van een eiwit in een cel. Als dit eiwit een belangrijke rol speelt, kan het gemis hiervan tot ernstige, soms zelfs dodelijke, aandoeningen leiden. De technologie kan ook gebruikt worden om cellen een boost te geven. Dit wordt veel gebruikt bij de behandeling van kanker, waarbij via gentherapie het immuunsysteem van een patiënt versterkt wordt. Celtherapie is de toediening van levensvatbare, vaak gezuiverde cellen in het lichaam van een patiënt om beschadigd weefsel te laten groeien, vervangen of repareren. Deze cellen kunnen zowel afkomstig zijn van de patiënt zelf, als van een donor. Veel celtherapieën worden ontwikkeld met behulp van stamcellen. Dat zijn cellen die zich kunnen delen en specialiseren tot specifieke celtypen. Weefseltechnologie probeert beschadigde weefsels en organen te herstellen, te onderhouden, te verbeteren of te vervangen.
Wereldwijd werken meer dan 900 bedrijven aan nieuwe cel- en gentherapieën, waarvan er ruim 200 in Europa gevestigd zijn. Zij hebben in totaal meer dan duizend klinische studies lopen. Medio 2019 bevonden zich er van deze onderzoeken 93 in de laatste fase voor markttoelating. Er worden voornamelijk toepassingen gezocht voor verschillende vormen van kanker, hart- en vaataandoeningen en ziektes van het zenuwstelsel.
WERELDWIJD WORDEN MEER DAN DUIZEND KLINISCHE ONDERZOEKEN OP HET GEBIED VAN CEL- EN GENTHERAPIEËN UITGEVOERD.
Tot halverwege 2019 zijn er veertien verschillende cel- en gentherapieën toegelaten in Europa, voor een aantal verschillende aandoeningen. Daaronder is een gentherapieproduct dat in het oog wordt geïnjecteerd, bedoeld voor patiënten die door een erfelijke aandoening geleidelijk blind worden. De therapie bevat een virusachtig deeltje met een gen dat een ontbrekende eigenschap aan cellen kan toevoegen. Na injectie achterin het oog dringt het kreupele virus de lichtgevoelige cellen binnen en laat het gen de cellen beter functioneren. Het zicht wordt daar-mee niet volledig hersteld, maar patiënten kunnen wel makkelijker objecten in hun omgeving onderscheiden en blijven mobieler.
Een tweede voorbeeld van een toegelaten nieuwe therapie is een weefseltherapieproduct voor de reparatie van schade aan kraak-been in de knie. Dit is vooral een uitkomst voor jongere mensen die een ongeluk of sportblessure hebben. De behandeling start met een kijkoperatie, waarbij een beetje kraakbeen wordt afgenomen dat in het lab opgekweekt wordt. Vervolgens wordt een mengsel van bolletjes met kraakbeencellen tijdens een tweede kijkoperatie op de beschadigde plek gespoten. De cellen groeien vast en gaan in de maanden erna bijdragen aan reparatie van het kraakbeen.
Een soortgelijke techniek wordt gebruikt om patiënten met een kapot hoornvlies te behandelen, het transparante laagje op de buitenkant van het oog. Normaal gesproken repareren stamcellen doorlopend het hoornvlies, maar bij te grote schade zoals verbranding of een ongeluk met bijtende stoffen lukt dit niet meer. Dit gaat ten koste van het zicht. Bij de behandeling wordt een vierkante millimeter hoornvlies uit het oog van de patiënt genomen en in het laboratorium vermeerderd. De cellen worden vervolgens op een doorzichtig eiwitmembraan geplaatst, en teruggestuurd naar het ziekenhuis. Eenmaal teruggeplaatst in het oog blijven de cellen delen en groeien uit tot een nieuw hoornvlies.
Kinderen die door ernstige tekortkomingen in hun afweer (ADA-SCID) zeer vatbaar zijn voor eenvoudige infecties, kunnen sinds een paar jaar worden behandeld met een gentherapie-product. Hierbij worden stamcellen uit het beenmerg van een patiënt in het laboratorium genetisch gemodificeerd. Dit corrigeert de afwijking in de lichaamseigen beenmergstamcellen. Na terugplaatsing van de stamcellen in de patiënten krijgen deze een normaal functionerend immuunsysteem en minder last van ernstige infecties.
De eerste nieuwe toepassingen krijgen de komende jaren gezelschap van een gestaag groeiend arsenaal geavanceerde therapieën. De wetenschappelijke aandacht is groot en blijft naar verwachting groeien. Een inventarisatie turfde begin 2019 wereldwijd meer dan duizend klinische onderzoeken met cel- en gentherapie, waarvan de meerderheid zich in een vroege ontwikkel-fase bevond, met ruim negentig studies in de eindfase.
Nieuwe kankertherapieën voeren met meer dan zeshonderd klinische studies de lijst aan, gevolgd door hart- en vaatziekten en afwijkingen van het centrale zenuwstelsel. Veel van die aandoeningen zijn zeldzaam, maar er wordt ook onderzoek gedaan naar cel- en gentherapieën voor de genezing van HIV, of veel voorkomende erfelijke aandoeningen als de bloedziekte thalassemie.
De meeste van deze toepassingen zijn in ontwikkeling voor levensbedreigende en invaliderende aandoeningen, waarvoor op dit moment geen geschikte behandeling beschikbaar is, of regel-matige ziekenhuisopname is vereist. Cel- en gentherapie is vaak genezend, of zorgt op z’n minst voor een langdurige verbetering van de kwaliteit van leven. Die eigenschappen spreken ook uit het aandeel van deze nieuwe therapieën in de PRIME-lijst van de Europese geneesmiddelen-autoriteit (EMA). PRIME is een programma van de EMA om de ontwikkeling van innovatieve geneesmiddelen te stimuleren. Op de lijst stonden halverwege 2019 achttien cel- en gentherapieën, waaronder meerdere producten voor erfelijke bloedstollingsziekten (hemofilie) en nieuwe behandelingen voor kanker.
Met PRIME wil de EMA de kansen op markttoelating voor deze nieuwe geneesmiddelen ver-groten, door al heel vroeg overleg met ontwikkelaars van cel- en gentherapieën op te starten. Dit geeft de EMA de kans te adviseren over de opzet van klinische onderzoeken, zodat die de juiste gegevens leveren en zo de kans op markttoelating vergroten. Gegevens uit klinische trials spelen ook een cruciale rol na markttoelating, in discussies over de toegevoegde waarde en de kostprijs van een nieuwe therapie.
Alhoewel de medische vooruitzichten van deze nieuwe technologie vaak veelbelovend zijn, is het opnemen van deze therapieën in de dagelijkse zorg aan patiënten lastig gebleken. Hier zijn verschillende redenen voor, variërend van problemen bij de productie van het geneesmiddel, tot organisatorische hindernissen in het ziekenhuis en lange discussies over de toegang van deze therapieën tot het verzekerde pakket. Dit heeft er zelfs al toe geleid dat van vier cel- en gen-therapieën de registratie is teruggetrokken. Deze middelen zijn dus niet meer beschikbaar voor de patiënt.
Dit illustreert dat innovatieve therapieën na geslaagde markttoelating niet automatisch een succes worden. Acceptatie en opname in de dagelijkse medische praktijk, gestaag verwerven van marktaandeel en omzet, plus maatschappelijke waardering zijn niet vanzelfsprekend.
De oorzaak zit voor een deel in de radicale innovatie van cel- en gen therapieën, die sterk afwijkt van traditionele geneesmiddelen. Het blijkt lastig deze nieuwe toepassingen te integreren in de traditionele farmaceutische kaders, die in de loop van de decennia zijn ontstaan. Het maakt namelijk een groot verschil of je een geneesmiddel op basis van een werkzame stof formuleert, of cellen van een patiënt tot geneesmiddel omvormt. Er is nog weinig ervaring met eerdere introducties.
De uitdagingen zitten niet alleen in de cel- en gentherapieën zelf, maar ook in de processen er omheen, met cellen, virussen of een combinatie daarvan. Uitgangspunt bij deze geneesmiddelen zijn cellen die op transport gaan voor een langdurig verblijf in een laboratorium of fabriek, om uiteindelijk weer retour te komen naar het ziekenhuis. Handelingen vinden dus plaats op ver-schillende locaties, en die logistiek vereist een strakke planning, training, controles en goede communicatie. Het opzetten en certificeren van zo’n faciliteit met strenge eisen (volgens Good Manufacturing Practice, GMP-procedures) en alle processen binnen en buiten het laboratorium is complex.
Google+
Uw naam
Uw e-mail adres
Naam ontvanger
E-mail adres ontvanger
Uw bericht